Alta de Centro en ICC/SANSONET

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Tipo: SOLICITUD

Categoría: ICC/SANSONET

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Datos Fiscales de la Entidad Jurídica gestora del Centro

CIF/NIF Fiscal de la Entidad jurídica propietaria o gestora del Centro:

Dirección Fiscal Entidad jurídica propietaria o gestora del Centro (domicilio, postal, localidad):

Datos del Centro/Laboratorio/Hospital

Nombre del Centro que presta el Servicio:

Dirección/postal/localidad del Centro prestatario del servicio

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TIPO DE PLAZAS: Recuerde en el caso de que tenga varios tipos de plazas debe enviar un correo con cada clase de plaza que tenga.

Tipo de plaza: